ALS, PLS, PMA: namen met een betekenis?

Prof. Dr. W. Robberecht

Neurologie, UZ Gasthuisberg

Leuven

Het plannen van een beweging gebeurt in een reeks ingewikkelde netwerken in de hersenen, waarvan de functie o.a. misloopt bij ziekten als de ziekte van Parkinson en Huntington. Om tot het uitvoeren van een beweging te komen en dus spierkracht te genereren, moet je twee soorten zenuwcellen activeren. Een eerste soort zenuwcellen ligt in de hersenen (in de motorische grijze stof, schors of cortex genaamd); een tweede soort in het ruggenmerg om spieren in de armen, benen en de romp te gebruiken, of in de hersenstam (het onderste deel van de hersenen) om de slik- en spraakspieren te gebruiken. Daar deze zenuwcellen (neuronen genoemd) voor de motoriek instaan, worden ze motorneuronen genoemd. Die in de hersenen worden de hogere of centrale motorneuronen genoemd, omdat ze in het centrale zenuwstelsel liggen. Die in de hersenstam of het ruggenmerg worden lagere of perifere motorneuronen genoemd.



Figuur 1 : De hogere motorneuronen in de hersenen en

de lagere in de hersenstam en het ruggenmerg

 

De hogere motorneuronen sturen elektrische signalen via kabels naar de lagere motorneuronen. Deze kabels zijn lange uitlopers van het neuron, die men axonen noemt. Al deze axonen samen noemt men in medische termen de corticospinale baan, omdat deze loopt van de cortex naar het ruggenmerg, dat in het Latijn 'medulla spinalis' wordt genoemd. De elektrische signalen bereiken en activeren de lagere motorneuronen. Deze laatste sturen op hun beurt hun uitlopers of axonen naar de spieren. Die axonen vormen de zenuwen die van het ruggenmerg naar de spieren lopen. Deze axonen zijn soms erg lang: waar het neuron zelf slechts een tiende van een millimeter in doormeter groot is, kan een axon gemakkelijk een meter lang zijn (10.000 keer langer dus); het moet immers van het ruggenmerg naar bijvoorbeeld de voetspieren lopen (Figuur 2).



Figuur 2 : Schematische voorstelling van het cellichaam van het motorneuron en zijn axon. Het axon is gemakkelijk 10.000 keer langer dan de doormeter van het cellichaam, en is daarom onderbroken voorgesteld.

 

Bij lichamelijk onderzoek kan de neuroloog vaststellen of de motorneuronen normaal functioneren. Met het EMG (afkorting van elektromyografie) kan afwijkingen worden vastgesteld van de perifere neuronen die bij lichamelijk onderzoek zelfs nog niet opspoorbaar zijn.

Het zijn deze twee neuronen die slecht werken en later wegkwijnen ('degenereren') in de motorneuronaandoeningen of motorneurondegeneraties. Van deze soort ziekten is amyotrofische laterale sclerose de meest bekende, maar er zijn verschillende soorten. Slecht functioneren van de hogere motorneuronen geeft vooral aanleiding tot spasticiteit en abnormaal levendige reflexen; uitvallen van de lagere motorneuronen geeft spierzwakte en spieratrofie. Met deze laatste term bedoelt men het dunner worden van een spier, goed merkbaar bijvoorbeeld ter hoogte van de hand.

Bij amyotrofische laterale sclerose (ALS) zijn het de twee soorten neuronen (zowel de centrale als de perifere) die ziek worden en wegkwijnen. Daardoor ontstaat er een combinatie van symptomen: wegsmelten van de spieren door degeneratie van de perifere neuronen, en tegelijkertijd abnormale reflexen en spasticiteit die wijzen op degeneratie van de centrale neuronen. Deze combinatie samen met het voortdurend erger worden van de ziekte laten de dokter toe ALS vast te stellen. Het EMG zal de aantasting van de perifere neuronen bevestigen.

In de media worden ALS en de andere motorneuronaandoeningen vaak als 'spierziekten' omschreven. Dat is begrijpelijk omdat het slecht werken van de spieren natuurlijk het meest zichtbaar is. Het zijn nochtans niet de spieren die 'in de fout gaan', maar de zenuwcellen die hen van de nodige signalen moeten voorzien.

ALS komt voor bij ongeveer 1 tot 2 mensen per 100.000 per jaar. Er zijn zo’n 800 ALS-patiënten in Vlaanderen. ALS komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De meeste ALS-patiënten (90 %) hebben geen familieleden met dezelfde ziekte: we noemen dat sporadische of niet-familiale gevallen. Ongeveer 10 % van de patiënten heeft wel degelijk familieleden met ALS en hebben de familiale vorm. Van deze vorm kennen we in ongeveer 20 % van de gevallen de oorzaak (abnormaliteiten van het SOD1 gen).

Bij sommige patiënten blijft de ziekte in het begin beperkt tot de lagere neuronen. Die mensen ontwikkelen spieratrofie en krachtverlies, maar geen spasticiteit. Bij een deel van deze patiënten ontwikkelen zich vrij snel dan toch wel tekens van ziekte van het hoger motorneuron: ze hebben dan echt wel ALS. Een ander deel van de patiënten ontwikkelen echter nooit tekens van centraal motorneuronlijden. Neurologen hebben geen goede naam voor deze ziekte. Het wordt een lagermotorneuronziekte genoemd, of progressieve spinomusculaire atrofie (PSMA) of progressieve musculaire atrofie (PMA). Deze ziekte heeft de neiging trager te verlopen dan ALS, maar echt goed geweten is dat niet. Het is best mogelijk dat deze vorm eigenlijk gewoon een variant is van ALS: sommige mensen met een SOD1 mutatie ontwikkelen immers ook nooit spasticiteit en hebben toch ALS.

Een klein deel van de patiënten ontwikkelen enkel afwijkingen van de lagere motorneuronen in de armen en afwijkingen van de hogere motorneuronen in de onderste ledematen. Men noemt dat in het Engels het 'flail arm syndrome'. Het is geweten dat die ziekte eerder traag evolueert. Slechts heel laat in de evolutie van die vorm worden de spieren van de spraak- en slikfunctie aangetast.

Het omgekeerde bestaat ook. Bij sommige patiënten worden alleen de centrale motorneuronen aangetast. Die vorm van motorneuronziekte noemt men primaire laterale sclerose (PLS). Echter, na verloop van enige tijd is het bij een deel van deze patiënten duidelijk dat er toch ook aantasting van de lagere motorneuronen optreedt: die mensen hebben dan toch ALS. Om de evolutie naar ALS op te sporen bij PLS-patiënten regelmatig een EMG.

Het andere deel patiënten ontwikkelt nooit deze evolutie naar ALS. Zij hebben echt PLS. Er is niet veel geweten over deze ziekte. We weten dat ze nog ongeveer 10 keer minder vaak voorkomt dan ALS. Er wordt geschat dat er slechts een 50-tal PLS-patiënten in Vlaanderen zijn. Het is nochtans belangrijk de diagnose correct te stellen, en het onderscheid met ALS te maken. De vooruitzichten voor PLS-patiënten zijn immers verschillend: de ziekte verloopt veel trager dan ALS. Een ziekteduur van tien en zelfs 15 jaar is niet ongewoon voor PLS, maar wel voor ALS.

De ziekteverzekering betaalt riluzole enkel terug bij mensen die aan alle criteria voor ALS voldoen. Vele ALS-patiënten voldoen daar in het begin van de ziekte niet aan, en zouden dus het medicament niet terugbetaald krijgen. Dat betekent eigenlijk tijdverlies: pas na maanden tot zelfs een jaar voldoen ze aan alle criteria die het Riziv vereist. Nochtans menen vele ALS-specialisten dat riluzole vooral in het begin van de aandoening een effect heeft.

Dat het RIZIV riluzole niet terugbetaalt aan mensen die enkel tekens hebben van afwijkingen van de lagere motorneuronen is spijtig want die patiënten hebben bijna altijd ook een vorm van ALS. Ook voor PLS betaalt de ziekteverzekering riluzole niet terug. Dat is begrijpelijk. Het verloop van die ziekte is traag genoeg om te veronderstellen dat het medicament niet nuttig zal zijn. Met zekerheid weten we dat niet. In Nederland is een studie gestart die dat onderzoekt. Het resultaat lijkt voorspelbaar.

ALS Liga Belgie vzw | webdesign: IWIS b.v.b.a.